、什么情況下做藥敏試驗(yàn)
做藥敏試驗(yàn)的原則是只對(duì)與感染相關(guān)致病菌或可能致病菌做藥敏試驗(yàn)，否則將導(dǎo)致不必要的治療。做藥敏需考慮的主要因素如下：
1、標(biāo)本來源
（1）無菌部位標(biāo)本分離的細(xì)菌具臨床意義
如腦脊液、血液、體液和骨髓等。血、無菌體液標(biāo)本中分離的任何細(xì)菌均需做藥敏試驗(yàn)，除外血培養(yǎng)單次分離的芽孢桿菌屬、棒狀桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（不包括路登葡萄球菌）；除外無菌體液中分離的芽孢桿菌屬。如果多次培養(yǎng)分離出以上所示同種細(xì)菌，仍需做藥敏試驗(yàn)）。
（2）來自正常菌群或污染部位的標(biāo)本
需做藥敏試驗(yàn)的情況如傷口、膿腫和來自其他污染部位標(biāo)本，培養(yǎng)生長1或2種中量或大量可能病原菌；質(zhì)量合格痰標(biāo)本培養(yǎng)生長1或2種中量或大量可能病原菌。對(duì)正常菌群或污染菌不做藥敏試驗(yàn)。
2、不能預(yù)測治療用藥的敏感性
如傷口分離的化膿鏈球，因通常對(duì)青霉素敏感，不用做藥敏試驗(yàn)；如傷口分離的金黃色葡萄球菌，因敏感性不可預(yù)測，需做藥敏試驗(yàn)。
3、定量培養(yǎng)
以下情況需做藥敏試驗(yàn)：
（1）中段尿標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)>10^5CFU/ml，且分離到1種或2種可能致病菌；女性有臨床癥狀患者分離到1種致病菌，菌落計(jì)數(shù)≥10,000CFU/ml；從65歲以上患者留置導(dǎo)尿管取尿標(biāo)本，菌落計(jì)數(shù)>10,000CFU/ml純培養(yǎng)；直接導(dǎo)尿或膀胱鏡等采集尿標(biāo)本，純培養(yǎng)或分離到2種致病菌，每種菌的菌落計(jì)數(shù)均>1000CFU/ml。
（2）靜脈插管尖端分離的凝固酶陰性葡萄球菌>15個(gè)菌落。
4、其他微生物的存在和定量
正常菌群的存在和定量是重要的考慮因素。通常對(duì)純培養(yǎng)細(xì)菌做藥敏試驗(yàn)，混合細(xì)菌生長是否做藥敏試驗(yàn)不確定。需做藥敏試驗(yàn)的定量培養(yǎng)支氣管鏡采集標(biāo)本: 保護(hù)毛刷標(biāo)本生長≥10^3CFU/mL、支氣管肺泡灌洗液生長≥10^4CFU/mL（或半定量為中量/大量并多于正常菌群）分離培養(yǎng)出的下呼吸道致病菌、厭氧菌（只限保護(hù)毛刷標(biāo)本）、定量計(jì)數(shù)≥10^3～10^4CFU/mL純培養(yǎng)物、任何數(shù)量的銅綠假單胞菌等。
5、患者年齡
分離自特定年齡組的些細(xì)菌有必要做藥敏試驗(yàn)，如痰培養(yǎng)正常菌群中存在中量流感嗜血桿菌，2歲兒童患者需做藥敏試驗(yàn)，而成年患者不做藥敏試驗(yàn)。
6、獨(dú)特的宿主因素
（1）正常免疫患者遵循般規(guī)則；免疫抑制患者對(duì)些條件致病菌也需做藥敏試驗(yàn)；
（2）對(duì)選用藥物過敏，如從青霉素過敏患者分離的化膿鏈球菌，用紅霉素治療無反應(yīng)，需做藥敏試驗(yàn)。
二、哪些情況無需做藥敏試驗(yàn)
1、對(duì)天然耐藥的細(xì)菌/抗菌藥物組合
與獲得性或突變耐藥相反，天然（固有）耐藥是幾乎所有細(xì)菌種的特性。藥物的抗菌能力臨床表現(xiàn)不足或固有耐藥，將導(dǎo)致臨床治療無效。這種情況下無需做藥敏試驗(yàn)。
腸桿菌科對(duì)三代頭孢菌素、頭孢吡肟、氨曲南、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和卡巴培南類無天然耐藥。枸櫞酸桿菌屬、產(chǎn)氣腸桿菌屬、變形桿菌屬、普羅菲登菌屬、粘質(zhì)沙雷菌對(duì)其他β-內(nèi)酰胺類（青霉素類及酶抑制劑復(fù)方藥物、代、二代頭孢菌素和頭霉素等）有不同程度的天然耐藥譜。
了解細(xì)菌的天然耐藥可評(píng)價(jià)試驗(yàn)方法的準(zhǔn)確性；可幫助識(shí)別常見表型；可幫助核實(shí)累積藥敏試驗(yàn)的數(shù)據(jù)；出現(xiàn)1%～3%的敏感結(jié)果可能是方法學(xué)差異、突變、或低水平耐藥表達(dá)造成的。應(yīng)審核上述報(bào)告中“敏感”的結(jié)果，并重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)鑒定和藥敏結(jié)果是否正確。
2、不能常規(guī)報(bào)告的菌株/抗菌藥物
對(duì)從腦脊液分離的菌株不能常規(guī)報(bào)告的抗菌藥物，除了口服抗菌藥物、第、二代頭孢菌素（頭孢呋辛注射劑除外）、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氟喹諾酮類，還包括頭霉素類藥物（如頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢替坦）。
3、腐生葡萄球菌引起尿路感染無需常規(guī)做藥敏
腐生葡萄球菌引起尿路感染無需常規(guī)做藥敏試驗(yàn)。
4、對(duì)臨床少見菌不必常規(guī)做藥敏試驗(yàn)
對(duì)臨床少見菌及苛養(yǎng)菌引起的感染無需做藥敏試驗(yàn)，臨床通常經(jīng)驗(yàn)性用藥，僅當(dāng)臨床需要或重癥感染時(shí)，或藥敏結(jié)果對(duì)治療很重要時(shí)才做藥敏試驗(yàn)。
因此，準(zhǔn)確鑒定病原菌直接影響到臨床選藥和治療。多殺巴斯德菌屬及侵蝕艾肯菌（常見于動(dòng)物咬傷感染）常規(guī)用藥為阿莫西林/棒酸。棒狀桿菌屬、JK棒狀桿菌、解尿棒狀桿菌通常對(duì)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類耐藥。紅斑丹毒絲菌和多數(shù)乳桿菌屬對(duì)萬古霉素天然耐藥；產(chǎn)單核李斯特菌對(duì)頭孢菌素類天然耐藥；明串珠菌屬、片球菌屬對(duì)萬古霉素天然耐藥但對(duì)β-內(nèi)酰胺類、氯霉素和氨基糖苷類敏感。卡他莫拉菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素和氨芐西林耐藥，但很少對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類耐藥。在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)避免使用天然耐藥的藥物。
三、依據(jù)藥敏標(biāo)準(zhǔn)，選擇正確的藥敏方法
1、只用MIC方法檢測的情況
（1）根據(jù)標(biāo)本來源：CSF標(biāo)本中分離的肺炎鏈球菌必須用可靠的MIC法常規(guī)檢測并報(bào)告青霉素、頭孢噻肟或頭孢曲松、美羅培南結(jié)果。分離株來自細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、腦膜炎、敗血癥、骨髓炎、免疫抑制患者、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)感染，當(dāng)臨床治療無效時(shí)，用MIC法檢測。分離于正常無菌部位（如腦脊液、血液和骨髓等）的草綠色鏈球菌對(duì)青霉素和氨芐西林，用MIC法檢測。
（2）根據(jù)菌株/抗菌藥物：檢測肺炎鏈球菌的頭孢吡肟、阿莫西林、阿莫西林/棒酸、頭孢呋辛、厄他培南、亞胺培南需用MIC法；葡萄球菌屬和腸球菌屬對(duì)達(dá)托霉素，腸球菌萬古霉素中介、洋蔥伯克霍德菌對(duì)氯霉素、左氧氟沙星和替卡西林/棒酸，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)頭孢他啶和替卡西林/棒酸，其他非腸桿菌科細(xì)菌（包括假單胞菌和其他非苛養(yǎng)的、非發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌）藥敏試驗(yàn)。
2、選擇正確的藥敏方法
金黃色葡萄球菌的頭孢西丁紙片法或MIC法可判斷mecA 陰性或陽性。用頭孢西丁和苯唑西林同時(shí)檢測金黃色葡萄球菌或路登葡萄球菌，只要其中個(gè)耐藥，既報(bào)告“苯唑西林耐藥”。
些苯唑西林MIC在0.5～2μg/mL的凝固酶陰性非表皮葡萄球菌并不攜帶mecA基因，苯唑西林折點(diǎn)（≥0.5μg/mL）高估了這類菌的耐藥性，因此，由這類菌引起的嚴(yán)重感染，應(yīng)補(bǔ)充檢測mecA或PBP2a，或采用頭孢西丁紙片法確認(rèn)。
頭孢西丁紙片法是檢測mecA介導(dǎo)的苯唑西林耐藥表型的凝固酶陰性葡萄球菌的好方法。大部分路登葡萄球菌不產(chǎn)mecA基因，75%菌株不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，但采用金黃色葡萄球菌藥敏折點(diǎn)。
檢測葡萄球菌對(duì)萬古霉素敏感性應(yīng)采用MIC法，紙片法不能區(qū)分金黃色葡萄球菌的敏感與中介（VSSA和VISA）及凝固酶陰性葡萄球菌的敏感性。萬古霉素紙片（30μg）可檢測含vanA基因的VRSA，紙片周圍完全沒有抑菌環(huán)，需確認(rèn)菌株鑒定結(jié)果。
四、對(duì)罕見耐藥表型復(fù)核結(jié)果
1、罕見的耐藥表型
是指些細(xì)菌對(duì)特殊的抗菌藥物尚未報(bào)道過耐藥，或少見耐藥，如：流感嗜血桿菌對(duì)卡巴培南類、第三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類不敏感，對(duì)氨芐西林耐藥但不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶；淋病奈瑟菌對(duì)第三、四代頭孢菌素不敏感；腦膜炎奈瑟菌對(duì)第三、四代頭孢菌素、對(duì)美羅培南、米諾霉素不敏感；肺炎鏈球菌對(duì)利奈唑烷、萬古霉素不敏感；β-溶血鏈球菌對(duì)氨芐西林或青霉素、第三、四代頭孢菌素不敏感；草綠色鏈球菌對(duì)達(dá)托霉素、厄他培南或美羅培南、萬古霉素不敏感；金黃色葡萄球菌萬古霉素中介度等。
2、對(duì)罕見耐藥表型應(yīng)采取措施
對(duì)于只有敏感解釋標(biāo)準(zhǔn)，而檢測為非敏感的菌株，應(yīng)采取如下措施：
（1）換種方法復(fù)核鑒定和藥敏結(jié)果或送參考實(shí)驗(yàn)室；藥敏結(jié)果復(fù)核應(yīng)采用CLSI參考方法，如肉湯微量稀釋法、瓊脂稀釋法或紙片擴(kuò)散法，或種FDA通過的商品化試驗(yàn)。
（2）金黃色葡萄球菌萬古霉素MIC≥8μg/mL結(jié)果屬罕見，對(duì)感染控制和公共衛(wèi)生部門有重要意義；有些凝固酶陰性葡萄球菌萬古霉素中介，但萬古霉素耐藥菌株少見。
（3）應(yīng)對(duì)C群和G群β-溶血鏈球菌確認(rèn)是大菌落，如果氨芐西林或青霉素不敏感則是罕見耐藥表型；而小菌落C群和G群β-溶血鏈球菌歸到草綠色鏈球菌群，藥敏解釋標(biāo)準(zhǔn)有所不同。
五、連續(xù)監(jiān)測治療中重復(fù)分離株的耐藥性發(fā)展
開始對(duì)某種抗菌藥物敏感的菌株在治療后可發(fā)展為中介或耐藥，故應(yīng)對(duì)再次分離的相同菌株做藥敏試驗(yàn)；如治療后3～4天可出現(xiàn)耐藥的情況：
1、三代頭孢菌素治療腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬，這類細(xì)菌因產(chǎn)生去阻遏AmpC型β-內(nèi)酰胺酶而發(fā)展為耐藥；
2、所有治療銅綠假單胞菌的抗菌藥物及治療葡萄球菌的喹諾酮類；
3、萬古霉素敏感金黃色葡萄球菌（MRSA）在延長療程期間可發(fā)展為中介（VISA），MIC為4～8μg/mL,適合的方法用Etest或含6μg/mL萬古霉素腦心浸液平板。
實(shí)驗(yàn)室應(yīng)了解患者的特殊情況和病情的嚴(yán)重性（如從早產(chǎn)兒血培養(yǎng)中分離出陰溝腸桿菌），并與臨床醫(yī)師協(xié)商后明確對(duì)重復(fù)分離菌株何時(shí)重復(fù)檢測藥敏試驗(yàn)。
六、通過檢測耐藥機(jī)制，正確解讀藥敏結(jié)果
1、β-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥機(jī)制
（1）對(duì)葡萄球菌臨床分離株檢測甲氧西林耐藥是強(qiáng)制性的。所有對(duì)甲氧西林、苯唑西林和/或頭孢西丁耐藥或mecA基因、PBP2a試驗(yàn)陽性的葡萄球菌，應(yīng)認(rèn)為對(duì)現(xiàn)有的β-內(nèi)酰胺類耐藥，包括青霉素類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)合藥物，頭孢類（除外新的抗苯唑西林耐藥金黃色葡萄球菌活性的頭孢菌素，如頭孢洛林和頭孢吡普）和碳青霉烯類體外可能敏感，但臨床無效。
（2）肺炎鏈球菌：對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥較常見，用苯唑西林紙片篩選試驗(yàn)，抑菌圈直徑為20mm以上，則報(bào)告青霉素敏感；若直徑為19mm以下，則需對(duì)無菌部位來源的菌株檢測青霉素、頭孢噻肟/頭孢曲松或美羅培南MIC值并報(bào)告敏感性。
（3）草綠色鏈球菌：為肺炎鏈球菌開發(fā)的苯唑西林紙片篩選試驗(yàn)用于草綠色鏈球菌不夠敏感，青霉素和氨芐西林必須檢測MICs。如果青霉素耐藥則需檢測氨芐西林（阿莫西林）和頭孢噻肟（頭孢曲松）的MICs，且不能根據(jù)青霉素結(jié)果判斷頭孢菌素和卡巴培南的敏感性。
（4）腸球菌屬：如果氨芐西林耐藥則報(bào)告對(duì)脲基青霉素類和碳?xì)涿瓜╊惸退�，腸球菌屬因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶引起的耐藥機(jī)制非常罕見，屎腸球菌對(duì)氨芐西林耐藥是因PBP5導(dǎo)致對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物的親合力降低。
（5）腸桿菌科：腸桿菌科細(xì)菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，按照檢測耐藥機(jī)制判斷頭孢菌素和卡巴培南的敏感性報(bào)告藥敏結(jié)果已帶來很多問題，2010年后CLSI根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）性能評(píng)價(jià)和有限的臨床資料，修訂了部分頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑肟和頭孢曲松）和氨曲南、碳青霉烯類藥敏判斷折點(diǎn)，并注釋了新折點(diǎn)對(duì)應(yīng)的用藥方案。
EUCAST標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，降低腸桿菌科對(duì)頭孢菌素、氨曲南和碳青霉烯類的敏感判斷折點(diǎn)，既可檢測出有“臨床意義”的耐藥機(jī)制，包括ESBL、質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)AmpC酶菌株；卡巴培南酶（A、B和D類酶）及聯(lián)合（去阻遏AmpC酶或產(chǎn)ESBL和通透性降低等）耐藥機(jī)制，而無需做ESBL或改良Hodge（MHT）確認(rèn)試驗(yàn)，縮短了報(bào)告時(shí)間；且動(dòng)物模型、PK/PD分析及蒙特卡羅公式均支持這種修訂，臨床效果與MIC值的相關(guān)性也好于報(bào)告產(chǎn)ESBL。采用修訂后折點(diǎn)，可減少因報(bào)告產(chǎn)ESBL而更多使用卡巴培南類和氟喹諾酮類藥物，可減少對(duì)產(chǎn)卡巴培南酶等耐藥機(jī)制菌株的選擇性壓力[9]。對(duì)于常規(guī)使用紙片法，以及能升至2010年后CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)新折點(diǎn)的商品化藥敏系統(tǒng)（藥敏測試濃度能覆蓋新修訂折點(diǎn)及軟件升）的實(shí)驗(yàn)室，從個(gè)體化治療、醫(yī)生選藥方面來看，特別是各醫(yī)院開始執(zhí)行政府抗菌藥物分管理的背景下，采用修訂折點(diǎn)是有積意義的。
CLSI還重新評(píng)估了頭孢菌素及靜脈用頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢替坦和頭孢西丁的折點(diǎn)，頭孢西丁現(xiàn)有折點(diǎn)仍符合當(dāng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和PK/PD；頭孢替坦因無足夠數(shù)據(jù)支持而未改變折點(diǎn)；頭孢呋辛和頭孢吡肟依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)推薦的劑量治療不用更改折點(diǎn)。CLSI未評(píng)估拉氧頭孢、頭孢西尼、頭孢孟多和頭孢哌酮的折點(diǎn)，如果考慮使用這些藥物治療大腸埃希菌、克雷伯菌或變形桿菌引起的感染，仍需進(jìn)行ESBL試驗(yàn)。
（6）流感嗜血桿菌：產(chǎn)ß-內(nèi)酰胺酶引起對(duì)氨芐西林和阿莫西林耐藥（TEM-1型）。而β-內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥株（BLNAR）的耐藥機(jī)制是ftsI 基因發(fā)生突變，導(dǎo)致PBPs對(duì)ß-內(nèi)酰胺酶的親和力降低，BLNAR菌株對(duì)氨芐西林與ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方藥物、代和二代頭孢菌素耐藥。
（7）淋球菌：產(chǎn)ß-內(nèi)酰胺酶陽性造成對(duì)青霉素、氨芐西林和阿莫西林耐藥。用ß-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)可快速、準(zhǔn)確檢測質(zhì)粒介導(dǎo)的青霉素耐藥。染色體介導(dǎo)的耐藥通過紙片法或瓊脂稀釋MIC法檢測。
2、大環(huán)內(nèi)脂類藥物的耐藥機(jī)制
雖然大環(huán)內(nèi)酯類，林可酰胺類和鏈陽菌素具有不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)，但卻有類似的作用機(jī)制，并可受相同的耐藥機(jī)制影響。如果檢測到所有菌對(duì)紅霉素敏感，中度敏感或耐藥，可根據(jù)紅霉素結(jié)果報(bào)告同類藥物的敏感性，如紅霉素、克拉霉素。如果葡萄球菌屬、來自青霉素嚴(yán)重過敏妊娠婦女的B群鏈球菌時(shí)，紅霉素耐藥但克林霉素敏感，需做克林霉素誘導(dǎo)試驗(yàn)（D試驗(yàn)）檢測MLSb 的耐藥情況，若為陰性，則報(bào)告克林霉素敏感；若為陽性，由于產(chǎn)生了rib耐藥基因使MLSb耐藥或產(chǎn)生泵的外排機(jī)制，則報(bào)告克林霉耐藥，并說明“根據(jù)誘導(dǎo)克林霉素耐藥試驗(yàn)，推測此菌株對(duì)克林霉素耐藥。在某些病人克林霉素可能仍有效”。氨基糖苷類高水平耐藥試驗(yàn)可檢測個(gè)特定氨基糖苷類藥物與ß-內(nèi)酰胺類或糖肽類藥物是否存在協(xié)同作用。喹諾酮類抗菌藥物對(duì)革蘭陰性菌及革蘭陽性菌分別以DNA促旋酶及拓?fù)洚悩?gòu)酶IV作為要作用靶位，所引起的耐藥表型與耐藥機(jī)制的關(guān)系在此不再贅述。
綜上所述，不論是CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)還是EUCUST藥敏標(biāo)準(zhǔn)，由于目臨床折點(diǎn)的含義并不都是佳折點(diǎn)，因此，根據(jù)微生物、PK/PD和臨床效果不斷修訂后的結(jié)果，應(yīng)能顯示出MIC值與臨床預(yù)期效果更符合，藥敏標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展方向是預(yù)測抗感染治療的預(yù)后，而不是為了能檢測細(xì)菌中出現(xiàn)的所有耐藥機(jī)制。
原創(chuàng)作者：上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司
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